Formularz
zgłoszenia niepożądanego działania produktu kosmetycznego

* pola obowiązkowe

  • 1) Informacje o konsumencie

    Należy podać co najmniej jedną informację dotyczącą danych konsumenta.
  • Historia medyczna i stosowne wcześniejsze użycie produktu kosmetycznego (np. historia alergii, wcześniejsza reakcja na produkt kosmetyczny)

  • 2) Informacje o osobie zgłaszającej

    Należy podać pełne imię oraz numer telefonu lub adres e-mail osoby zgłaszającej.
  • Adres miejsca pracy w przypadku osoby wykonującej zawód medyczny

  • 3) Informacje o produkcie(ach) podejrzanym(ch) o spowodowanie działania niepożądanego

  • W przypadku błędu w użytkowaniu produktu (np. niewłaściwego użycia).
  • (data początku zdarzenia, czas do wystąpienia / ustąpienia oznak lub objawów)