Należy podać co najmniej jedną informację dotyczącą danych pacjenta.
Inicjały Data urodzenia lub wiek Masa ciała (kg) Wzrost (cm)
Płeć KobietaMężczyzna
Należy podać pełne imię i nazwisko oraz numer telefonu lub adres e-mail osoby zgłaszającej.
Nazwisko i imię Adres (ulica, miasto, kraj)
Numer telefonu Adres e-mail Kwalifikacje osoby zgłaszającej LekarzFarmaceutaAutor publikacji medycznejInna osoba wykonująca zawód medycznyOsoba niewykonująca zawodu medycznegoPacjent Zgłoszone do organów kontroli leków TakNie
Opis działania niepożądanego/Diagnoza. Jeśli brak diagnozy, proszę podać objawy.
Data występowania objawów Data zakończenia objawów lub czas trwania Rezultat Powrót do zdrowiaPowrót do zdrowia z trwałymi następstwamiW trakcie leczeniaŚmiertelnyBrak wyleczeniaNiewiadomy
Czy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania leku lub zmniejszeniu jego dawki? TakNieNie wiadomo Czy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podaniu leku? TakNieNie wiadomoNie dotyczy
Czy to jest ciężkie działanie niepożądane*? TakNie Jeśli tak, proszę wybrać -ZgodnZagrożenie życiaHospitalizacja lub jej przedłużenieTrwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawnościWada wrodzona/uraz okołoporodowyInna ważne zdarzenie medyczne Jeśli 'Hospitalizacja' proszę podać datę od data do
Jeśli 'Zgon' proszę podać przyczynę Data zgonu Przeprowadzono sekcję zwłok? -TakNie Związek raportowanego działania niepożądanego z produktem? Wysoce prawdopodobnyPrawdopodobnyMożliwyWątpliwyBrak związkuNie określono
*Ciężkie działanie niepożądane oznacza wystąpienie: zgonu pacjenta, zagrożenia życia, konieczności hospitalizacji lub jej przedłużenia, trwałego lub znacznego uszczerbku na zdrowiu lub innych działań produktu leczniczego, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna za ciężkie, lub jest chorobą, wadą wrodzoną lub uszkodzeniem płodu
Nazwa leku i/lub substancji czynnej Wskazanie (a)
Nr serii Data ważności Data rozpoczęcia podawania Data zakończenia podawania
Dawkowanie, droga podania, postać leku Czynności podjęte w stosunku do leku Dawka zwiększonaDawka zmniejszonaLek odstawionyPonownie podanyNie podjęto czynnościNie wiadomo
Nazwa leku lub substancji czynnej Wskazanie(a)
Dawkowanie, postać, droga podania Typ terapii* Data rozpoczęcia podawania
Data zakończenia podawania
*C – lek podawany jednocześnie; T – lek podawany do leczenia objawów niepożądanych; P – lek odstawiony przed wystąpieniem działania niepożądanego
PapierosyAlkoholAlergia
