Formularz zgłoszenia niepożądanego działania leku * pola obowiązkowe 1) Informacje o pacjencieNależy podać co najmniej jedną informację dotyczącą danych pacjenta.Inicjały Data urodzenia lub wiek* Masa ciała (kg)* Wzrost (cm)* Płeć*KobietaMężczyzna2) Informacje o osobie zgłaszającejNależy podać pełne imię i nazwisko oraz numer telefonu lub adres e-mail osoby zgłaszającej.Nazwisko i imię* Adres (ulica, miasto, kraj)* Numer telefonu*Adres e-mail Kwalifikacje osoby zgłaszającejLekarzFarmaceutaAutor publikacji medycznejInna osoba wykonująca zawód medycznyOsoba niewykonująca zawodu medycznegoPacjentZgłoszone do organów kontroli lekówTakNie3) Opis działania niepożądanegoOpis działania niepożądanego/Diagnoza. Jeśli brak diagnozy, proszę podać objawy.*Data występowania objawów Data zakończenia objawów lub czas trwania RezultatPowrót do zdrowiaPowrót do zdrowia z trwałymi następstwamiW trakcie leczeniaŚmiertelnyBrak wyleczeniaNiewiadomyCzy działanie niepożądane ustąpiło po zaprzestaniu podawania leku lub zmniejszeniu jego dawki?TakNieNie wiadomoCzy działanie niepożądane wystąpiło ponownie po powtórnym podaniu leku?TakNieNie wiadomoNie dotyczy4) Informacje o działaniu niepożądanymCzy to jest ciężkie działanie niepożądane*?TakNieJeśli tak, proszę wybraćZgonZagrożenie życiaHospitalizacja lub jej przedłużenieTrwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawnościWada wrodzona/uraz okołoporodowyInne ważne zdarzenie medyczneJeśli 'Hospitalizacja' proszę podać datę od data do Jeśli 'Zgon' proszę podać przyczynę Data zgonu Przeprowadzono sekcję zwłok?TakNieZwiązek raportowanego działania niepożądanego z produktem?Wysoce prawdopodobnyPrawdopodobnyMożliwyWątpliwyBrak związkuNie określono*Ciężkie działanie niepożądane oznacza wystąpienie: zgonu pacjenta, zagrożenia życia, konieczności hospitalizacji lub jej przedłużenia, trwałego lub znacznego uszczerbku na zdrowiu lub innych działań produktu leczniczego, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna za ciężkie, lub jest chorobą, wadą wrodzoną lub uszkodzeniem płodu 5) Informacje o leku(ach) podejrzanym(ch) o spowodowanie działania niepożądanegoNazwa leku i/lub substancji czynnej* Wskazanie (a) Nr serii Data ważności Data rozpoczęcia podawania Data zakończenia podawania Dawkowanie, droga podania, postać leku Czynności podjęte w stosunku do lekuDawka zwiększonaDawka zmniejszonaLek odstawionyPonownie podanyNie podjęto czynnościNie wiadomo6) Inne stosowane leki (leki wchodzące w interakcje z lekiem podejrzanym powinny zostać wypisane w punkcie 5)Nazwa leku lub substancji czynnej Wskazanie(a) Dawkowanie, postać, droga podania Typ terapii* Data rozpoczęcia podawania Data zakończenia podawania *C – lek podawany jednocześnie; T – lek podawany do leczenia objawów niepożądanych; P – lek odstawiony przed wystąpieniem działania niepożądanego 7) Historia medyczna: Przebyte i współistniejące choroby Papierosy Alkohol Alergia
