formularz zgłoszenia narażenia na lek w czasie ciąży * pola obowiązkowe 1) Lek(i) stosowane w czasie ciążyNazwa leku i/lub substancji czynnej* Wskazanie (a) Nr serii Data ważności Data rozpoczęcia podawania Data zakończenia podawania Dawkowanie, droga podania, postać leku Czynności podjęte w stosunku do lekuDawka zwiększonaDawka zmniejszonaLek odstawionyPonownie podanyNie podjęto czynnościNie wiadomo2) Informacje o osobie zgłaszającejNależy podać pełne imię i nazwisko oraz numer telefonu lub adres e-mail osoby zgłaszającej.Nazwisko i imię* Adres (ulica, miasto, kraj)* Numer telefonu*Adres e-mail Kwalifikacje osoby zgłaszającejLekarzFarmaceutaAutor publikacji medycznejInna osoba wykonująca zawód medycznyOsoba niewykonująca zawodu medycznegoPacjentZgłoszone do organów kontroli lekówTakNieNie wiadomo3) Informacje dotyczące matkiInicjały Data urodzenia lub wiek* Masa ciała (kg)* Wzrost (cm) Czy ciąża trwa nadal?TakNieWiek ciąży w tyg. Przewidywana data porodu Data rozwiązania Rozpoznanie ciążyUSGTest ciążowyBadanie ginekologiczneCzy w czasie ciąży wystapiły jakieś zdarzenia medyczne?TakNieWywiad lekarski i ginekologiczno-położniczy*Jeśli wystąpiły zdarzenia medyczne, proszę opisać poniżej wszelkie powikłania, infekcje, choroby w czasie ciąży i ekspozycję na leki*problemy zdrowotne matki, stosowane leki, palenie, nadużywanie alkoholu, alergie, informacje o poprzednich ciążach, ile dzieci 4) Informacje dotyczące zakończenia ciążyPoród naturalnyCesarskie cięciePoród zabiegowyPoronieniePrzerwanie ciążyWewnątrzmaciczne obumarcie płoduPoród o czasiePoród przed czasemNie podanoJeśli poród czasie - wiek ciąży (w tygodniach) Jeśli poród przed czasem - proszę podać wiek ciążowy (w tygodniach) Jeśli przerwanie ciąży, to czy było zalecane przez lekarza?TakNieJeśli przerwanie ciąży było zalecane przez lekarza, proszę doprecyzować Proszę podać szczegóły nieprawidłowego stanu lub komplikacji w czasie porodu/po porodzie. Proszę opisać objawy, diagnozę, badania i wskazać prawdopodobną przyczynę zdarzenia5) Informacje dotyczące dzieckaZdrowy noworodekKomplikaje u noworodkaWada wrodzona/uraz okołopłodowyMartwe urodzenieCiąża mnogaŚmierć dziecka po urodzeniuOcena w skali Apgar: W 1 minucie życia W 5 minucie W 10 minucie Dodatkowe informacje o stanie dzieckaJeśli wystąpiło zdarzenie (u matki, płodu, noworodka), czy istnieje uzasadniona możliwość, że mogło to być spowodowane przez lek stosowany w czasie ciąży?TakNieJeśli tak, proszę podać nazwę leku i przyczynę jego zastosowania