formularz zgłoszenia narażenia na lek w czasie ciąży

* pola obowiązkowe

  • 1) Lek(i) stosowane w czasie ciąży

  • 2) Informacje o osobie zgłaszającej

    Należy podać pełne imię i nazwisko oraz numer telefonu lub adres e-mail osoby zgłaszającej.
  • 3) Informacje dotyczące matki

  • *problemy zdrowotne matki, stosowane leki, palenie, nadużywanie alkoholu, alergie, informacje o poprzednich ciążach, ile dzieci
  • 4) Informacje dotyczące zakończenia ciąży

  • 5) Informacje dotyczące dziecka