formularz zgłoszenia narażenia na lek w czasie ciąży

1) Lek(i) stosowane w czasie ciąży

Nazwa leku i/lub substancji czynnej

Wskazanie (a)

Nr serii

Data ważności

Data rozpoczęcia podawania

Data zakończenia podawania

Dawkowanie, droga podania, postać leku

Czynności podjęte w stosunku do leku

2) Informacje o osobie zgłaszającej

Należy podać pełne imię i nazwisko oraz numer telefonu lub adres e-mail osoby zgłaszającej.

Nazwisko i imię

Adres (ulica, miasto, kraj)

Numer telefonu

Adres e-mail

Kwalifikacje osoby zgłaszającej

Zgłoszone do organów kontroli leków

3) Informacje dotyczące matki

Inicjały

Data urodzenia lub wiek

Masa ciała (kg)

Wzrost (cm)

Czy ciąża trwa nadal?

Wiek ciąży w tyg.

Przewidywana data porodu

Data rozwiązania

Rozpoznanie ciąży

Czy w czasie ciąży wystapiły jakieś zdarzenia medyczne?

Wywiad lekarski i ginekologiczno-położniczy*

Jeśli wystąpiły zdarzenia medyczne, proszę opisać poniżej wszelkie powikłania, infekcje, choroby w czasie ciąży i ekspozycję na leki

*problemy zdrowotne matki, stosowane leki, palenie, nadużywanie alkoholu, alergie, informacje o poprzednich ciążach, ile dzieci

4) Informacje dotyczące zakończenia ciąży

Jeśli poród czasie - wiek ciąży (w tygodniach)

Jeśli poród przed czasem - proszę podać wiek ciążowy (w tygodniach)

Jeśli przerwanie ciąży, to czy było zalecane przez lekarza?

Jeśli przerwanie ciąży było zalecane przez lekarza, proszę doprecyzować

Proszę podać szczegóły nieprawidłowego stanu lub komplikacji w czasie porodu/po porodzie. Proszę opisać objawy, diagnozę, badania i wskazać prawdopodobną przyczynę zdarzenia

5) Informacje dotyczące dziecka

Ocena w skali Apgar:

W 1 minucie życia

W 5 minucie

W 10 minucie

Dodatkowe informacje o stanie dziecka

Jeśli wystąpiło zdarzenie (u matki, płodu, noworodka), czy istnieje uzasadniona możliwość, że mogło to być spowodowane przez lek stosowany w czasie ciąży?

Jeśli tak, proszę podać nazwę leku i przyczynę jego zastosowania