Formularz
zgłoszenia niepożądanego działania leku

* pola obowiązkowe

  • 1) Informacje o pacjencie

    Należy podać co najmniej jedną informację dotyczącą danych pacjenta.
  • 2) Informacje o osobie zgłaszającej

    Należy podać pełne imię i nazwisko oraz numer telefonu lub adres e-mail osoby zgłaszającej.
  • 3) Opis działania niepożądanego

  • 4) Informacje o działaniu niepożądanym

  • *Ciężkie działanie niepożądane oznacza wystąpienie: zgonu pacjenta, zagrożenia życia, konieczności hospitalizacji lub jej przedłużenia, trwałego lub znacznego uszczerbku na zdrowiu lub innych działań produktu leczniczego, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna za ciężkie, lub jest chorobą, wadą wrodzoną lub uszkodzeniem płodu
  • 5) Informacje o leku(ach) podejrzanym(ch) o spowodowanie działania niepożądanego

  • 6) Inne stosowane leki (leki wchodzące w interakcje z lekiem podejrzanym powinny zostać wypisane w punkcie 5)

  • *C – lek podawany jednocześnie; T – lek podawany do leczenia objawów niepożądanych; P – lek odstawiony przed wystąpieniem działania niepożądanego
  • 7) Historia medyczna: Przebyte i współistniejące choroby