Bitte geben Sie mindestens eine Information zu den Daten des Verbrauchers an.
Name oder Initialen Kontaktdaten Geschlecht WeiblichMännlich Geburtsdatum oder Alter
Ausgangsmerkmale
Medizinische Vorgeschichte und relevante vorherige Anwendung des kosmetischen Produkts (z. B. Allergiegeschichte, vorherige Reaktion auf ein kosmetisches Produkt)
Bitte geben Sie den vollständigen Namen sowie die Telefonnummer oder E-Mail-Adresse der meldenden Person an.
Name Kontaktdaten Qualifikation des Meldenden ArztApothekerAutor einer medizinischen PublikationAnderer medizinischer FachangestellterNicht-medizinischer FachangestellterVerbraucher
Produktkategorie CremeSalbeGelFlüssigkeit Genaue Bezeichnung Chargennummer (falls möglich)
Anwendungsbedingungen
Anwendungsdauer Unerwünschtes Ereignis
Abfolge der Ereignisse, die zum Fehler führten Anzeichen / Symptome
Falls ein Fehler bei der Anwendung des Produkts aufgetreten ist (z. B. unsachgemäße Anwendung).
Chronologie Schweregrad des Ereignisses
(Datum des Auftretens des Ereignisses, Zeit bis zum Auftreten/Auflösung der Anzeichen oder Symptome)
Diagnose durch einen medizinischen Fachangestellten, falls verfügbar.
Ergebnisse medizinischer Untersuchungen und/oder erneute Exposition
Klinischer Verlauf des Ereignisses, einschließlich etwaiger Behandlungen
