Bitte geben Sie mindestens eine Information zu den Patientendaten an.
Initialen Geburtsdatum oder Alter Körpergewicht (kg) Größe (cm)
Geschlecht WeiblichMännlich
Bitte geben Sie den vollständigen Namen und die Telefonnummer oder E-Mail-Adresse der meldenden Person an.
Nachname und Vorname Adresse (Straße, Stadt, Land)
Telefonnummer E-Mail-Adresse Qualifikation des Melders ArztApothekerAutor einer medizinischen PublikationAndere medizinische FachkraftNicht-medizinische FachkraftPatient An die Arzneimittelüberwachungsbehörden gemeldet JaNein
Beschreibung der unerwünschten Arzneimittelwirkung/Diagnose. Falls keine Diagnose vorliegt, bitte Symptome angeben.
Datum des Auftretens der Symptome Datum des Abklingens der Symptome oder Dauer Ausgang GenesungGenesung mit FolgeerscheinungenIn BehandlungTödlichKeine BesserungUnbekannt
Verschwand die unerwünschte Arzneimittelwirkung nach Absetzen des Arzneimittels oder Dosisreduktion? JaNeinUnbekannt Trat die unerwünschte Arzneimittelwirkung nach erneuter Einnahme des Arzneimittels wieder auf? JaNeinUnbekanntNicht zutreffend
Handelt es sich um eine schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkung*? JaNein Falls ja, bitte auswählen -LebensbedrohlichKrankenhausaufenthalt oder Verlängerung des KrankenhausaufenthaltsAnhaltende oder erhebliche Behinderung oder ArbeitsunfähigkeitAngeborene Anomalie/GeburtsfehlerAnderer medizinisch wichtiger Zustand Falls 'Krankenhausaufenthalt', bitte Datum von angeben Datum bis
Falls 'Tod', bitte Todesursache angeben Todesdatum Wurde eine Autopsie durchgeführt? -JaNein Zusammenhang zwischen der gemeldeten unerwünschten Arzneimittelwirkung und dem Produkt? Sehr wahrscheinlichWahrscheinlichMöglichUnwahrscheinlichKein ZusammenhangNicht angegeben
*Eine schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkung liegt vor, wenn: der Patient stirbt, das Leben des Patienten bedroht ist, ein Krankenhausaufenthalt erforderlich ist oder ein bestehender Krankenhausaufenthalt verlängert werden muss, eine bleibende oder erhebliche Behinderung/Arbeitsunfähigkeit die Folge ist, oder es sich um eine angeborene Anomalie/einen Geburtsfehler handelt.
Name des Arzneimittels und/oder des Wirkstoffs Indikation(en)
Chargennummer Verfallsdatum Datum des Beginns der Anwendung Datum des Endes der Anwendung
Dosierung, Art der Anwendung, Darreichungsform Ergriffene Maßnahmen in Bezug auf das Arzneimittel Dosis erhöhtDosis reduziertArzneimittel abgesetztErneut verabreichtKeine Maßnahmen ergriffenUnbekannt
Name des Arzneimittels oder des Wirkstoffs Indikation(en)
Dosierung, Darreichungsform, Art der Anwendung Art der Therapie* Datum des Beginns der Anwendung
Datum des Endes der Anwendung
*C - Begleitmedikation; T - Behandlung der unerwünschten Arzneimittelwirkung; P - Arzneimittel vor dem Auftreten der unerwünschten Arzneimittelwirkung abgesetzt
RauchenAlkoholAllergie
