Name des Medikaments und/oder Wirkstoffs Indikation(en)
Chargennummer Verfallsdatum Beginn der Verabreichung Ende der Verabreichung
Dosierung, Verabreichungsweg, Darreichungsform Maßnahmen in Bezug auf das Medikament Dosis erhöhtDosis reduziertMedikament abgesetztErneut verabreichtKeine Maßnahmen ergriffenUnbekannt
Bitte geben Sie den vollständigen Namen und die Telefonnummer oder E-Mail-Adresse der meldenden Person an.
Nachname und Vorname Adresse (Straße, Stadt, Land)
Telefonnummer E-Mail Qualifikation des Meldenden ArztApothekerAutor einer medizinischen PublikationAnderer medizinischer FachberufNicht-medizinischer FachberufPatient An Arzneimittelaufsichtsbehörden gemeldet JaNeinNicht bekannt
Initialen Geburtsdatum oder Alter Gewicht (kg) Größe (cm)
Ist die Schwangerschaft noch andauernd? -JaNein Schwangerschaftswoche Voraussichtlicher Geburtstermin Geburtsdatum
Schwangerschaftsdiagnose UltraschallSchwangerschaftstestGynäkologische Untersuchung Gab es medizinische Ereignisse während der Schwangerschaft? JaNein
Medizinische und geburtshilflich-gynäkologische Vorgeschichte* Falls medizinische Ereignisse auftraten, bitte unten etwaige Komplikationen, Infektionen, Krankheiten während der Schwangerschaft und Medikamentenexposition beschreiben
*Gesundheitsprobleme der Mutter, eingenommene Medikamente, Rauchen, Alkoholmissbrauch, Allergien, Informationen über vorherige Schwangerschaften, Anzahl der Kinder
SpontangeburtKaiserschnittInstrumentelle GeburtFehlgeburtSchwangerschaftsabbruchIntrauteriner FruchttodTermingeburtFrühgeburtNicht angegeben Falls Termingeburt - Schwangerschaftswoche (in Wochen) Falls Frühgeburt - bitte Schwangerschaftswoche angeben
Falls Schwangerschaftsabbruch, wurde er von einem Arzt empfohlen? -JaNein Falls der Schwangerschaftsabbruch von einem Arzt empfohlen wurde, bitte angeben
Bitte geben Sie Details zu abnormen Zuständen oder Komplikationen während/nach der Geburt an. Bitte beschreiben Sie Symptome, Diagnose, Untersuchungen und geben Sie die wahrscheinliche Ursache des Ereignisses an
Gesundes NeugeborenesKomplikationen beim NeugeborenenAngeborene Anomalie/GeburtsverletzungTotgeburtMehrlingsgeburtSäuglingstod nach Geburt
Apgar-Score:
Nach 1 Minute Nach 5 Minuten Nach 10 Minuten
Zusätzliche Informationen zum Zustand des Kindes
Falls ein Ereignis (bei Mutter, Fötus, Neugeborenem) aufgetreten ist, besteht eine begründete Möglichkeit, dass es durch ein während der Schwangerschaft verwendetes Medikament verursacht wurde? -JaNein Falls ja, bitte den Namen des Medikaments und den Grund für dessen Verwendung angeben
