Formular für die Meldung von Nebenwirkungen von kosmetischen Mitteln

1) Verbraucherinformationen

Bitte geben Sie mindestens eine Information zu den Daten des Verbrauchers an.

Name oder Initialen

Kontaktdaten

Geschlecht

Geburtsdatum oder Alter

Ausgangsmerkmale

Medizinische Vorgeschichte und relevante vorherige Anwendung des kosmetischen Produkts (z. B. Allergiegeschichte, vorherige Reaktion auf ein kosmetisches Produkt)

2) Informationen zum Meldenden

Bitte geben Sie den vollständigen Namen sowie die Telefonnummer oder E-Mail-Adresse der meldenden Person an.

Name

Kontaktdaten

Qualifikation des Meldenden

3) Informationen zu dem/den Produkt(en), das/die verdächtigt wird/werden, die unerwünschte Reaktion verursacht zu haben

Produktkategorie

Genaue Bezeichnung

Chargennummer (falls möglich)

Anwendungsbedingungen

Anwendungsdauer

Unerwünschtes Ereignis

Abfolge der Ereignisse, die zum Fehler führten

Anzeichen / Symptome

Falls ein Fehler bei der Anwendung des Produkts aufgetreten ist (z. B. unsachgemäße Anwendung).

Chronologie

Schweregrad des Ereignisses

(Datum des Auftretens des Ereignisses, Zeit bis zum Auftreten/Auflösung der Anzeichen oder Symptome)

Diagnose durch einen medizinischen Fachangestellten, falls verfügbar.

Ergebnisse medizinischer Untersuchungen und/oder erneute Exposition

Klinischer Verlauf des Ereignisses, einschließlich etwaiger Behandlungen