Formularze

Formularz zgłoszenia niepożądanego działania leku
Prosimy wypełnić formularz

1) Informacje o pacjencie

2) Informacje o osobie zgłaszającej

3) Opis działania niepożądanego

4) Informacje o działaniu niepożądanym




*Ciężkie działanie niepożądane oznacza wystąpienie: zgonu pacjenta, zagrożenia życia, konieczności hospitalizacji lub jej przedłużenia, trwałego lub znacznego uszczerbku na zdrowiu lub innych działań produktu leczniczego, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna za ciężkie, lub jest chorobą, wadą wrodzoną lub uszkodzeniem płodu

5) Informacje o leku(ach) podejrzanym(ch) o spowodowanie działania niepożądanego

6) Inne stosowane leki (leki wchodzące w interakcje z lekiem podejrzanym powinny zostać wypisane w punkcie 5)

*C – lek podawany jednocześnie; T – lek podawany do leczenia objawów niepożądanych; P – lek odstawiony przed wystąpieniem działania niepożądanego

7) Historia medyczna: Przebyte i współistniejące choroby



Formularz zgłoszenia narażenia na lek w czasie ciąży
Prosimy wypełnić formularz

1) Lek(i) stosowane w czasie ciąży

2) Informacje o osobie zgłaszającej

3) Informacje dotyczące matki


*problemy zdrowotne matki, stosowane leki, palenie, nadużywanie alkoholu, alergie, informacje o poprzednich ciążach, ile dzieci

4) Informacje dotyczące zakończenia ciąży




5) Informacje dotyczące dziecka


lub

Wydrukuj, wypełnij i prześlij na adres pocztowy naszej firmy

Do góry